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Chirurgia dell’Anca

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La Protesi Totale Dell’Anca

Lo scopo di una protesi totale d’anca è quello di eliminare il dolore, diminuire lo stato di sofferenza e migliorare la qualità di vita a pazienti che soffrono di artrite o di altre problematiche legate all’anca. Tale scopo è stato raggiunto originariamente negli anni sessanta e da allora sono stati fatti molti progressi.

L’artroprotesi dell’anca è oggi una procedura chirurgica molto comune con risultati clinici eccezionali. In un’anca artrosica, la testa del femore viene rimpiazzata con una sfera metallica o in ceramica, fissata su uno stelo (cementato o no) nel femore e fatta articolare con una cupola in polietilene o ceramica fissata in una base metallica a sua volta fissata nella parte cotiloidea del bacino.

Utilizzando la combinazione articolare metallo/polietilene, il chirurgo crea un’articolazione nuova che funzionerà con la sfera che si muove dolcemente e indolore nella cupola. Negli ultimi due decenni sono stati fatti molti progressi e sono stati messi a punto molti nuovi tipi di protesi che oggi vengono usati. I metalli più utilizzati sono il cromo/cobalto e il titanio. Si tratta di metalli di alta qualità, inizialmente utilizzati nell’industria aerospaziale ed ora adattati alla chirurgia. La plastica è un polimero ad alta densità chiamato polietilene. Nei pazienti più giovani siusa generalmente una testina in ceramica con cupola in polietilene o in ceramica.

Che tipo di protesi d’anca?
Il chirurgo ortopedico decide in base al paziente quale impianto protesico utilizzare. Tale decisione dipende, però, da diversi fattori i più importanti dei quali sono:

  • età
  • qualitá dell’osso
  • forma dell’osso (parte superiore della coscia o femore)
  • deformazione del bacino (pelvis)

In base a questi fattori e alle immagini radiografiche, si seleziona la protesi più idonea.

Inoltre vengono sempre più usati impianti nei quali il materiale articolare consiste in una coppia metallo su metallo o ceramica su ceramica invece di una coppia metallo su polietilene. Tale scelta è il risultato delle nuove conoscenze scientifiche acquisite negli anni e di tecniche di fabbricazione più sofisticate che riducono l’usura fino a 1/4000. L’uso di colli e testine modulari (protesi modulari) rappresenta un enorme passo in avanti nella chirurgia protesica che nel futuro faciliterà anche l’atto di revisione chirurgica.

Tipi di protesi d’anca

Le protesi in uso nel nostro reparto sono marcate da: 

  • ANCAFIT – PROTESI TOTALE ANCAFIT (vedere file pdf) Mcheck

        

  • LEGEND V40 TRIDENT TOTAL HIPPROSTHESIS (Stryker Howmedica) Mcheck

    TLV40scan (2)TLV40scan (3)
    TLV40scan (4)

  • M2a STANMORE - BIOMET TOTAL HIPPROSTHESIS

        

  • ALLOFIT – METABLOC - METASUL

     

        

  • CONSERVE PLUS (C+) RESURFACING Mcheck

      5conserveplus1   5rxconserveplus1

OLTRE ALLE COPPIE ALTERNATIVE, metallo su metallo e ceramica su ceramica, esiste ora anche una nuova generazione di polietilene messa a punto per prevenire i problemi legati all’usura di questo tipo di plastica. Si tratta del cosi detto “HIGHLY CROSSLINKED POLY’S” (polietilene altamente reticolato). Questa soluzione dovrebbe rendere il polietilene più forte e resistente all’usura. Nel passato si sono visti polietileni reticolati che hanno funzionato bene (OONISHI-GROBBELAAR) ma quelli attuali non sono gli stessi. Solo nel tempo si saprà se questo nuovo tipo di polietilene durerà più a lungo di quello convenzionale e se i test fatti in laboratorio saranno confermati nei fatti.. (ABSTRACT J. Fisher, Hip International)

  • “Protesi su Misura” : in rari casi di estrema deformazione anatomica il chirurgo puo’ ricorrere ad una protesi disegnata individualmente e su misura, basata sulle immagini radiologiche e TAC del paziente.

        

Ancoraggio Della Protesi

Esistono diversi metodi per fissare una protesi all’osso ed ottenere una stabilità tale da prevenire ogni movimento tra protesi e osso.

  • CEMENTO OSSEO (=polimetimetacrilato o PMMA) assicura una fissazione meccanica tra protesi e osso. Il cemento osseo non si comporta come una colla dato che non agisce su superficie liscia.

     

  • PRESSFIT: si tratta di un fissaggio molto stretto della protesi nella cavità ossea corrispondente. Si ottiene introducendo un impianto, in un certo qual modo più largo del sito osseo stesso, in pressione.

     

  • INGLOBAMENTO BIOLOGICO: avviene con una protesi a superficie porosa e/o ricoperta di materiale osteoinduttivo. L’osso rigenerandosi, specialmente in presenza di una superficie metallica ricoperta di Idrossiapatite, ingloba la protesi fissandola fermamente.

     

Nota : Si parla di fissazione ibrida quando una delle due componenti protesiche è impiantata senza cemento, generalmente il cotile, e l’altra è cementata, generalmente lo stelo.

Chirurgia

Il paziente è ricoverato il giorno prima dell’intervento, al fine di poter effettuare tutti gli esami preoperatori (esami del sangue, elettrocardiogramma (ECG) e radiografie del torace). In base all’anamnesi del paziente a volte si ricorre al consulto di altri specialisti come il cardiologo e il pneumologo. La sera precedente l’intervento il paziente riceverà la visita dell’anestesista. Nella maggioranza dei casi si opera sotto anestesia generale per via dell’approccio postero-laterale che vede il paziente in posizione laterale, il che assicura un rilassamento ottimale dei muscoli. Questo è particolarmente vero nel caso delle protesi di rivestimento, con pazienti particolarmente giovani e con muscoli potenti. Prima dell’intervento, il chirurgo procede ad un lavoro di pianificazione chirurgica per mezzo di lucidi, al fine di stabilire l’esatto posizionamento e le taglie più appropriate delle protesi.

 

  

Per la tenica chirurgica di una protesi d’anca vedere il filmato (video sawbones) ed altri videos on resurfacing. Per la protesi anatomica di rivestimento, vedere il filmato video sawbones.

Dopo l’intervento il paziente viene trasferito al reparto di rianimazione per un breve periodo di osservazione per essere riportato nella propria camera dopo le radiografie di controllo. L’inizio del programma di riabilitazione dipende dal tipo di protesi usata: il giorno dopo, nel caso di una di rivestimento BHR o dopo 2-5 giorni, per i casi di protesi totale o di revisione.
Si è dimessi dall’ospedale a seconda sia dal tipo di protesi che dal tipo di paziente:

  • procedura di rivestimento: 3-4 giorni dopo l’intervento;
  • protesi totale tradizionale in pazienti giovani e attivi: 5-7 giorni dopo;
  • protesi totali in pazienti anziani: 7-14 giorni dopo;
  • protesi di revisione 7-21 giorni dopo a seconda della durata dell’intervento e dell’età del paziente.

Vedere anche «Schedule for Overseas Patients»

Complicazioni

Come per ogni tipo di intervento, esistono certi rischi e/o complicazioni associati con l’impiantazione delle protesi dell’anca. Tutto è messo in opera, tuttavia, ai fini di ridurre al minimo questi rischi chirurgici, creando di volta in volta le migliori condizioni ambientali sia durante l’atto chirurgico stesso che durante il ricovero. Il paziente è sempre libero di chiedere tutte le informazioni ritenute utili per il suo confort e la sua sicurezza.

In caso di revisione, il paziente è messo al corrente, in una discussione con il chirurgo, delle specifiche complicazioni che possono sorgere con questo tipo di intervento. Il nostro obiettivo principale è quello di assistervi durante il tutto il periodo che richiede l’impiantazione della protesi d’anca, per assicurare il minimo rischio con la massima cura. Sarà quindi nostro compito darvi tutte la indicazioni necessarie ad assicurare la vostra guarigione.

Le complicazioni più frequenti sono:

  • Trombosi (DVT) ed embolia polmonare;
    A causa dei danni causati chirurgicamente alle vene e dellaimmobilizzazione delle gambe del paziente si possono sviluppare dei grumi di sangue. Finchè questi non si spostano, non si corre alcun pericolo, ma nel momento in cui entrano in circolo nel sangue possono causare embolia polmonare che può, in casi estremi, condurre al decesso del paziente. Per questo motivo vengono prese misure precauzionali come la somministrazione di medicine, per via sottocutanea, che fluidificano il sangue. Il paziente riceve inoltre calze TED da indossare giorno e notte e viene indotto a fare speciali esercizi ginnici a scopo preventivo. (vedere Istruzioni per il rientro). Vedere anche sezione ginnica più sotto
  • Lussazione;
    Si parla di lussazione dell’anca quando la te sta femorale (sfera) fuoriesce dalla cupola. Con i dovuti accorgimenti e la giusta educazione post-operatoria del paziente si puo’ evitare tale problema dopo una protesi d’anca (vedere Istruzioni per il rientro).
    La lussazione puo’ accadere in qualunque momento dopo l’operazione. In effetti le proime sei settimane sono le più critiche in quanto la capsula ed i muscoli attorno all’articolazione non sono ancora perfettamente guariti e non resistono sufficientemente alle forze di dislocazione. Movimenti e posizioni che possono produrre queste forze di dislocazione sono da proscrivere nel periodo imediatamente post-operatorio.
    La lussazione è accompagnata da dolore e da uno stato anormale con accorciamento della gamba. La diagnosi viene confermata da radiografie. Una corta anestesia generale è necessaria per riposizionare la testa del femore all’interno della cupola.
    La letteratura scientifica riporta il tasso di lussazione dell’1% come valore normale per una protesi totale di tipo tradizionale, mentre questo tasso sale al 10-15% nei casi di protesi di revisione. Nel caso, invece, di una protesi di rivestimento il rischio di lussazione è molto basso. Finora, nella nostra serie di 1900 protesi abbiamo registrato solamente 6 casi di lussazione ! Questo si spiega con il fatto che le teste femorali sono di diametro più grande (36-58 mm), mentre quelle usate per le protesi tradizionali sono comunemente di 22-32 mm di diametro (vedre articolo). Queste teste più grosse creano una stabilità intrinseca ben più grande. Per questa stessa ragione abbiamo incominciato ad usare lo stesso principio anche in certi casi di revisione e ricorrendo alle cupole per displasia della protesi di rivestimento che possono essere usate in protesi totali tradizionali con un collo Eurocone. Così facendo dovremmo poter ridurre in modo drastico il tasso di lussazione anche nei casi di revisione (4% invece del 14%).

        

  • Danno a nervi;
    Ogni incisione può causare danno ai nervi sensoriali del sito chirugico. Dopo una protesi totale d’anca un eventuale grosso danno ai nervi puo’ causare una perdita delle funzioni muscolari . Per fortuna un tale incidente è raro ma puo’ verificarsi qando c’è un allungamento della gamba di più di 2.5cm (come per esempio nei casi di deformazione congenitale dell’anca o ancora nei casi di revisione). In questi casi, se risulta danneggiato il nervo ischiale si ha la “caduta del piede” che consiste nell’impossibilità di sollevare la caviglia e/o l’alluce. In questi casi un trattamento a base di elettrostimolazione all’inizio e poi un supporto ortopedico sono di grande aiuto. Se invece risulta danneggiato il nervo femorale, ci sarà incapacità di estensione della gamba durante la marcia. Nella maggioranza di questi casi, i danni guariscono spontaneamente.
    In caso di problemi al nervo sciatico, non è necessario nessun ricovero tranne se il problema sussiste ancora dopo due anni. Il ricovero in ospedale a seguito di una paralisi del nervo sciatico è meno ovvio che per il nervo femorale.
  • Frattura del femore;
    Durate la fase di impiantazione della protesi femorale, può succedere che la diafisi del femore si fratturi, specialmente in presenza di osteoporosi o di perdita di osso a seguito di osteolisi nei casi di revisione. Esistono diverse soluzioni, sia di materiali che di protesi, per affrontare simili complicazioni.

        

  • Infezione
    I casi di infezione nella chirurgia dell’anca sono approssimativamente dell’1%. L’infezione puo’ manifestarsi entro le sei settimane o più tardi, perfino anni dopo l’operazione. L’infezione dei primi tempi si cura con antibiotici e possibilmente rioperando per pulire a fondo il sito infetto tentando, cosi’ facendo, di salvare la protesi da una rimozione. L’infezione tardiva richiede , generalmente, la rimozione della protesi e, in un secondo tempo operatorio (dopo 6 settimane di punture endovenose di antibiotici) la reimpiantazione di una nuova protesi totale. Si prepara ilsecondo tempo operatorio con uno “spacer” (sorta di protesi provvisoria) impregnato di antibiotico. Nella mia pratica si tenta di risolvere il problema in un solo tempo operatorio a meno ragioni di varia natura non ce lo impediscano. Vedere anche : Chirurgia rdi Revisione
  • Perdita di sangue e Trasfusione
    La chirurgia dell’anca comporta una perdita non indifferente di sangue che richiede, a volte, una trasfusione sanguigna. In ospedale si dispone di una banca di sangue « omologo » della Croce Rossa che viene esaminato rigorosamente al fine di stabilire la sicurezza dell’uso e la non presenza di agenti deleteri quali quelli dell’HIV e dell’epatite. Tuttavia non c’è garanzia che il sangue « omologo » sia del tutto innocuo o che non possa causare una reazione da sangue. Tale rischio è estremamente basso.
    Nelle protesi primarie e in quelle di rivestimento il rischio da trasfusione è diventato basso (vedere: risultati). Nei casi di protesi bilaterale si ricorre più spesso ad una trasfusione (vedere: risultati). In questi casi si fa uso di un recuperatore di sangue.
  • Differenza di lunghezza di gamba
    Nella maggior parte delle protesi totali d’anca le due componenti articolari, coppa e testa femorale, sono libere fra di loro. Cio significa che l’insieme puo’ dislocarsi in casi di movimenti estremi. La stabilità è data, in parte, dai tessuti molli in tensione e dai legamenti attorno all’anca. In qualche caso è necessario allungare la gamba per ottenere la giusta tensione dei muscoli e migliorare la stabilità dell’anca. La differenza di lunghezza, in questi casi, è inferiore ai 5mm ma, in circostanze rare, puo’ anche essere di più di 2.5cm. Una tale differenza richiede ovviamente una scarpa con rialzo plantare dall’altro lato.
    Alcuni pazienti operati di protesi d’anca si sentono allungati senza che questa sensazione trovi conferma nei fatti. Questo fenomeno, chiamato « differenza funzionale della lunghezza della gamba », è dovuto alla tensione esistente nella massa muscolare attorno alla “nuova anca”. Tale sensazione dovrebbe sparire dopo un periodo compreso tra le 6 settimane ed un massimo di 3 mesi.
    Nel nostro servizio l’allungamento della gamba NON E’ RACCOMANDATO.
  • Ossificazione eterotopica (HO)
    Si tratta di una calcificazione /ossificazione dei muscoli attorno all’anca per cui l’anca con la protesi diventa completamente rigida ! Si può prevenire somministrando giornalmente, per 3 settimane dopo l’intervento, dell’ « Indomethacin », un forte antinfiammatorio (o un altro NSAID). In caso di controindicazioni (per esempio ulcera allo stomaco) o quando il paziente è a rischio (malattia di Bechterew o spondilite anchilosante), si pratica una singola dose di irradiazione (700 rad) il giorno prima dell’intervento. Nel caso in cui l’anca diventi completamente rigida bisogna intervenire chirurgicamente per asportare tutte le ossificazioni. (vedere anche : Early Resection of Heterotopic Ossification after THA).

        

revision
{Referenza : http://jru.orthop.gu.se/ - Rapporto annuale 2003 pag. 23}

Per prevenire la trombosi è necessario compiere i seguenti esercizi:

  • Tossire o respirare profondamente;
    Tenere saldamente l’asta del letto. Inspirare ed espirare in questa posizione. Purificare non solo la gola ma tossire profondamente per cercare di eliminare gli strati di muco dai polmoni.
  • Polpacci;
    Cercare di esercitare il più possibile i muscoli dei polpacci, seduti a letto o su una sedia. Muovere anche piede a caviglia quanto più spesso.
  • Muscoli della coscia;
    Gli esercizi per il quadricipite sviluppano tono muscolare nelle gambe. Spingete su e giù il ginocchio sul letto come se voleste spingere sulla mano dopo averla posta sotto il ginocchio. Indurire il più possibile il muscolo.
  • Con la sedia;
    La sedia non deve essere troppo bassa. L’anca non si deve venire a trovare più in basso del ginocchio.
  • Posizione del letto;
    Non posizionare troppo a lungo la testata del letto in posizione verticale. Riposare a letto distesi, in modo che l’anca si trovi in posizione retta, neutrale e rilassata.

Il ruolo del paziente è centrale per ottenere il miglior risultato possibile da una protesi dell’anca. Un atteggiamento positivo, collaborazione e critica possono anche contribuire al successo dell’intervento.

 

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Ultimo aggiornamento ( Martedì 16 Dicembre 2008 14:04 )  


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