Revisione D’Anca

Revisione D’Artroprotesi D’Anca

Quando una delle componenti protesiche o tutte e due sono mobilizzate, è necessario rimpiazzarle. Si parla allora di artroplastica di revisione. Esistono varie ragioni per la mobilizzazione delle protesi:

  • osteolisi (riassorbimento osseo) indotto da particolato di polietilene;
  • infezione (settica);
  • frattura (per esempio da caduta).

L´operazione di revisione implica una chirurgia più lunga e difficile con minore probabilità di buoni risultati.

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Ragione e Numero di Revisioni e Numero di Revisioni Precedenti. Protesi primarie eseguite dal 1979 al 2003

Rischio legato alle Revisioni

Uomo di 65 anni, OA/AL, Ospedale comune.

Incidenza annuale di revisioni per 1000 pazienti all’anno.

Rischio di 4.8 volte più elevato in caso di seconda revisione se prima revisione fatta 1 anno dopo la protesi primaria.


Rischio di 3.3 volte più elevato. In caso di seconda revisione se prima revisione avvenuta 5 anni dopo la protesi primaria.

 

 

 

 

Rischio di prima revisione legato alla PTA

 

Revisione della cupola acetabolare

Il riassorbimento osseo (osteolisi) crea delle deficienze importanti sull’acetabolo. La prima suluzione di questo problema è data da una cupola di tipo press-fit di diametro più grande a condizione che questa sia coperta da osso proprio per più del 50%. Se, al contrario, la deficienza ossea è troppo grande, si ricorre ad un anello di rinforzo in titanio (tipo Ganz o BurchSchneider) in combinazione con innesti ossei provenienti dalla nostra banca d’osso. Gli innesti ossei e l’anello in titanio sono fissati all’acetabolo con delle viti. Infine si cementa una coppa articolare in polietilene.

        

Revisione dello stelo femorale

Nel caso di uno stelo cementato, bisogna per prima cosa togliere il cemento e poi estrarre lo stelo. Questa operazione richiede, a volte, una lungo tratto di osteotomia (tipo Wagner) del femore (vedere figure) per evitare la frattura del femore. Dopo aver pulito perfettamente il femore si introduce uno stelo senza cemento (tipo Profemur). Grazie alla sua modularità, (lo stelo si compone di 4 elementi diversi) è possibile ottenere la posizione più appropriate sul piano della biomeccanica.

 

 


Revisione di una protesi di rivestimento

In caso di fallimento di protesi di rivestimento, è facile rimuovere la testa femorale e impiantare uno stelo di tipo tradizionale. Uno stelo cementato o senza cemento è introdotto nel femore e una grossa testa modulare corrispondente al diametro interno della coppa esistente è fissata sul collo dello stelo riottenendo cosi’ una niova articolazione metallo/metallo. Grazie all’uso di una grossa testa femorale sullo stelo tradizionale il rischio di una lussazione è molto basso.
In caso di fallimento della coppa BHR, questa puo’ essere rimpiazzata da una coppa tradizionale in ceramica  realizzando cosi’ una nuova articolazione ceramica/ceramica.

 

Revisione posteriore di coppe di rivestimento

In certi casi è possibile procedere alla revisione di una coppa di rivestimento con un’altra più grande di 2.5 mm press’a poco.

 

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taglia coppa – differenza in mm

Nuove tecniche di revisione ( pioniere in Belgio e nel mondo)

Da poco tempo abbiamo introdotto nella nostra clinica una nuova tecnica di revisione, basata sui principi della protesi BHR metallo/metallo : Nell’acetabolo, una coppa BHR per displasia (fissata all“osso con due viti) o una coppa primaria che si articola con una grossa testa femorale modulare innestata sul collo di un classico stelo di protesi primaria o di revisione (Profemur). In tal modo si riducono al minimo le probabilità di una lussazione (vedi pdf-file), matenendo intatte le eccellenti proprietà di usura della coppia metallo/metallo. A tutt’oggi abbiamo impiantato con successo più di 50 coppe BHR per displasia.

 

     

Revisione per infezioni

A seguito di una mobilizzazione della protesi causata da una infezione due opzioni sono possibili a seconda dell’importanza dell’infezione e del tipo di germi.

1)  Sostituzione della protesi in un solo tempo operatorio (one-stage technique)

  • Dopo un’accurata pulizia del sito operatorio si rimuove la protesi e si sostituisce con una nuova dopo aver asportato tutti i tessuti infetti. Con tale tecnica il rischio di una recidive dell’infezione è superiore al10% rispetto all’intervento descritto qui
    appresso.

2)  Sostituzione della protesi in due tempi (two-stage technique)

  • Durante il primo intervento si rimuovono tutte le componenti protesiche, il cemento e tutti i tessuti infetti. Dopo un’accurata pulizia del sito operatorio si introduce nel femore un distanziatore o protesi di riempimento contenente un antibiotico. Questo   distanziatore, insieme ad un trattamento complementare di antibiotici per via endovenosa, cura l’infezione per 6 settimane e al tempo stesso evita l’accorciamento della gamba. In molti casi, con il distanziatore, i pazienti riescono a deambulare.
  • Durante il secondo intervento, 6 settimane dopo, si procede ad un’accurata pulizia del sito operatorio e, se non rimangono segni di infezione, si procede  all’ impiantazione della nuova protesi. Questa tecnica è da preferire alla prima e dà i migliori risultati clibnici.
  • A volte, a causa di danni severi al femore e di una perdita importante di osso, non è possibile ricorrere al distanziatore con l’antibiotico. In questo caso si mette il paziente in trazione a letto per mantenere la giusta lunghezza del membro. Tuttavia il paziente è immobilizzato per 6 settimane a letto!

 

Questo tipo di chirurgia causa una grossa perdita di sangue – da 5 a 6 litri ! Una trasfusione è d’obbligo. Dopo una simile operazione di revisione si puo’ incorrere più frequentemente ad una lussazione dell’anca.

Riabilitazione dopo una revisione

A seconda dell’importanza dell’atto chirurgico e delle condizioni in cui si trova il paziente, la riabilitazione, dopo una revisione, è più lenta e meno efficiente. Normalmente, tutti i nostri pazienti sono autorizzati a muoversi a pieno carico ma con le stampelle a partire dal quinto giorno dopo l’operazione. Noi pensiamo che se la protesi non ha una stabilità intrinseca durante l’operazione allora essa è condannata a fallire nella maggior parte dei casi. ! La permanenza in ospedale varia da 14 a 21 giorni, a secondadel tipo di chirurgia e delle condizioni generali del paziente.

Complicanze dopo una revisione

A parte le complicanze delle prime ore di cui si è già detto a proposito delle protesi di prima intenzione (vedere complicazioni PTA), bisogna tenere presente che le probabilità di una lussazione dopo una revisione sono sensibilmente più elevate . Infatti si passa dall’1% dopo una protesi di prima intenzione a circa il 10% nelle revisioni. La protesi di revisione  tipo BHR – metallo/metallo – è un’eccezione. Infatti, utilizzando una cupola per displasia in combinazione con una grossa testa femorale su uno stelo tradizionale, si riduce il rischio di lussazione al minimo assluto.